お問い合わせ内容(複数可)必須

体験授業 資料請求 学習・進路相談 各コースの詳細・学費等 季節講習・特訓（春期・夏期・冬期） その他

氏名必須

氏名（ふりがな）必須

学年必須

中1 中2 中3 高1 高2 高3 卒業 中退 その他

※2024年4月時点での学年を選択ください

性別必須

男性 女性

ご記入者必須

生徒本人 保護者(父) 保護者(母) 保護者(父母以外) その他

メールアドレス必須

電話番号必須

※ハイフン（-）無しでご記入ください

以下は自由記入となります。資料請求の方は送付先住所のご記入をお願いします。

住所

郵便番号

-

資料請求の場合は、必ずご記入お願いします

志望大学・志望学部

ご連絡の際、
都合の良い曜日・時間帯（複数可）

月 火 水 木 金 土 日

※生徒指導を最優先にしているため、授業の合間にご連絡させていただきます。ご了承ください。

池袋理数セミナーを知ったきっかけを教えてください。(複数可)

現在通塾している生徒・父母からの紹介 新聞 過去に通塾していた卒業生・父母からの紹介 雑誌 学校や他塾の先生からの紹介 ホームページ 手配りチラシ その他

自由記入欄